病例 1? 缺鐵性貧血 【病例概況】 1. 一般情況：女，13 歲。 2. 主訴：頭暈 5 個(gè)月余，腹痛 1 周，發(fā)現(xiàn)血常規(guī)結(jié)果異常 1 天。 3. 現(xiàn)病史：患者 5 個(gè)月前時(shí)有頭暈，運(yùn)動(dòng)后顯著，偶有乏力和便血，為少量鮮紅色血滴，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“痔瘡”，予口服藥物治療，未再有便血。1 周前患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，再次出現(xiàn)便血，1 天前行血常規(guī)檢查：血紅蛋白 61g/L，平均紅細(xì)胞體積 63.60fl、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 16.70pg、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 264g/L，建議住院治療，門診擬以“貧血”收入院。 4. 體格檢查：體溫（T） 36.3℃，心率（P） 101 次 /分，呼吸（R）23 次 / 分，血壓（BP）120/70mmHg。身 高 161cm，體重 52.5kg， 疼 痛 評(píng) 分：0 分。 神 志清，精神可。貧血貌。頸部可觸及數(shù)枚淋巴結(jié)，大者約 1.5cm×1cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，無(wú)粘連。扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心腹查體無(wú)異常。 5. 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1) 血常規(guī)（表 1-1，圖 1-1）。 (2) 外周血涂片鏡檢（圖 1-2） (3) 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素 7.75μmol/L、直接膽紅素 2.55μmol/L、間接膽紅素 5.2μmol/L、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 6.76U/L↓、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 14.03U/L、尿素 3.5U/L、肌酐 35.9U/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比 2.78%↑、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量17.2pg↓；糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，抗人球蛋白試驗(yàn)陰性；鐵蛋白 3.65ng/ml↓、轉(zhuǎn)鐵蛋白 4.27g/L↑、血清鐵 4.07μmol/L↓、血清不飽和鐵結(jié)合力 98.41μmol/L↑，葉酸 5.04ng/ml、血清維生素 B12 416.3pg/ml。 (4) 影像學(xué)檢查等：未見(jiàn)異常。 (5) 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（圖 1-3）。 【診斷】 缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）。 【討論】 缺鐵性貧血是臨床上最常見(jiàn)的一種貧血，是由于機(jī)體鐵的需要量增加和（或）鐵吸收減少使體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡，又未得到及時(shí)補(bǔ)充，進(jìn)而血紅蛋白合成不足而導(dǎo)致的貧血。IDA 在全球范圍內(nèi)非常普遍，據(jù) WHO 估計(jì)全球約 1/4 的人口患有貧血，主要集中于學(xué)齡前兒童和女性，大多數(shù)貧血是由鐵缺乏引起。一項(xiàng)納入了 60 篇文獻(xiàn) 122 771 例兒童的 Meta 分析結(jié)果顯示，2000—2020 年，我國(guó) 0—14 歲兒童 IDA 總患病率為 19.9%，其中嬰兒期患病率最高為 30.3%，其次為幼兒期 16.7%。近年來(lái)，雖然我國(guó)兒童 IDA患病率有所降低，但 2016—2020 年的數(shù)據(jù)顯示 IDA 患病率仍高達(dá) 16.8%。 正常情況下，機(jī)體內(nèi)鐵代謝保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)長(zhǎng)期鐵攝入不足、需要量增加或丟失過(guò)多時(shí)，導(dǎo)致鐵負(fù)平衡，進(jìn)而引起缺鐵。其中，鐵攝入不足可由營(yíng)養(yǎng)不良、偏食、胃酸缺乏、胃大部切除、慢性腹瀉、化學(xué)藥物影響等引起。需要量增加主要見(jiàn)于青春期、妊娠期、哺乳期女性和生長(zhǎng)較快的嬰幼兒。鐵丟失過(guò)多則常見(jiàn)于月經(jīng)過(guò)多、妊娠失血、泌尿系統(tǒng)失血及胃腸道失血等情況。慢性失血是成人鐵缺乏最常見(jiàn)的原因，而鐵攝入不足是嬰幼兒和妊娠期女性鐵缺乏最常見(jiàn)的原因。 鐵缺乏（iron deficiency，ID）是慢性逐漸變化的過(guò)程，可分為 3 期，即儲(chǔ)存鐵缺乏、缺鐵性紅細(xì)胞生成和 IDA。ID 可對(duì)多個(gè)系統(tǒng)造成影響，除引起貧血外，還可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、行為障礙、認(rèn)知功能損害、體能受損、圍產(chǎn)期及圍術(shù)期并發(fā)癥等，并嚴(yán)重影響消化系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病、心力衰竭和腫瘤等慢性疾病的預(yù)后。兒童患 ID 或 IDA 時(shí)，不僅長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育滯后風(fēng)險(xiǎn)升高，身高體重常常落后于正常兒童，還可導(dǎo)致心理行為發(fā)育缺陷，表現(xiàn)出學(xué)習(xí)能力較差，處理事物反應(yīng)慢，體力及運(yùn)動(dòng)能力不足，社交能力障礙和情感行為改變等。此外，ID還會(huì)造成胚胎發(fā)育中的大腦、神經(jīng)髓鞘、海馬體、紋狀體、基底神經(jīng)節(jié)、尾狀核和神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)成分異常，導(dǎo)致多方面腦功能障礙。需特別指出的是，即使是糾正了缺鐵后仍會(huì)持續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)功能及 心理行為的異常。 當(dāng)發(fā)生 IDA 時(shí)，患者除有乏力、心悸、頭暈、面色蒼白、心率加快等貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征外，還會(huì)出現(xiàn)各種含鐵酶活性降低而引起的上皮組織變化，如口角炎、舌炎、舌感覺(jué)異常和燒灼感、皮膚干燥、毛發(fā)無(wú)光澤易斷、指甲無(wú)光澤呈條紋隆起，嚴(yán)重時(shí)指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。兒童患者可出現(xiàn)注意力不集中、對(duì)感覺(jué)刺激反應(yīng)減弱、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、異食癖等表現(xiàn)。約 10% 患者可有輕度脾大。此外，部分 IDA 患者還有引起鐵缺乏的原發(fā)病表現(xiàn)，如月經(jīng)量過(guò)多、消化性潰瘍和腫瘤導(dǎo)致的腹部不適等。缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 1-2。鐵缺乏的不同階段，貧血程度不同，血常規(guī)結(jié)果表現(xiàn)也不一樣。缺鐵早期常無(wú)貧血，隨著鐵缺乏逐漸加重，先出現(xiàn)輕度正細(xì)胞性貧血，此時(shí)紅細(xì)胞數(shù)雖在正常范圍內(nèi)而形態(tài)已出現(xiàn)變化，紅細(xì)胞體積分布寬度升高，血紅蛋白濃度下降。當(dāng)鐵缺乏進(jìn)一步加重時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度也隨之下降，呈典型的小細(xì)胞低色素貧血，鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不均，以小紅細(xì)胞為主，出現(xiàn)少數(shù)橢圓形、靶形和不規(guī)則形紅細(xì)胞。紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，甚至呈狹窄環(huán)形。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正常，慢性失血者可有血小板增多，貧血較重的兒童可有血小板減少。骨髓呈增生性貧血骨髓象特征，有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，個(gè)別患者減低。以紅系增生為主，粒紅比降低。紅系以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其胞體較正常小，胞質(zhì)少而著色偏藍(lán)，邊緣不整，呈鋸齒狀或如破布，血紅蛋白合成不足，胞質(zhì)發(fā)育落后。胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈縮塊狀，表現(xiàn)為“核老漿幼”的核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。 典型 IDA 表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素貧血，在診斷時(shí)需注意與地中海性貧血、慢性感染性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、銅缺乏及鉛中毒引起的貧血相鑒別，因?yàn)檫@類貧血具有與 IDA 相似的形態(tài)特征。除詳細(xì)了解病史、完善體格及實(shí)驗(yàn)室檢查外，骨髓鐵染色通常可以有效輔助鑒別診斷該類貧血，珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血和鉛中毒屬于鐵過(guò)多性貧血，內(nèi)外鐵都增加；感染性貧血細(xì)胞外鐵加或正常而細(xì)胞內(nèi)鐵減少。營(yíng)養(yǎng)不良、接受腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期大量攝入鋅的兒童可發(fā)生銅缺乏，臨床上可出現(xiàn)包括鐵劑治療無(wú)效的小細(xì)胞性貧血、中性粒細(xì)胞減少和骨髓幼紅細(xì)胞空泡變性、漿細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有鐵顆粒等，可通過(guò)檢測(cè)血清銅和血漿銅藍(lán)蛋白予以鑒別。 此外，臨床上還有少量患者表現(xiàn)為鐵劑治療無(wú)效的缺鐵性貧血，在仔細(xì)排除泌尿系、消化道出血等因素后，還應(yīng)注意有無(wú)先天性無(wú)運(yùn)鐵蛋白血癥、跨膜絲氨酸蛋白酶 6（TMPRSS6）基因突變等。